[valdes4x4]

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TIPO DE INSCRIPCIÓN

Tipo de Vehículo:
Copiloto:

DATOS DEL PILOTO
Rut: *
Nombre: *
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Fecha de Nacimiento: de del *
Alías (seudónimo): *
Club al que pertenece: *
Ciudad: *
Número de Inscripción:
Sexo:
Grupo Sanguíneo: *
Licencia Clase: *
Observaciones:

DATOS DEL CO-PILOTO
Rut: *
Nombre: *
*
*
Fecha de Nacimiento: de del *
Alías (seudónimo): *
Club al que pertenece: *
Ciudad: *
Sexo:
Grupo Sanguíneo: *
Licencia Clase: *
Observaciones:

DATOS DEL VEHÍCULO
Nombre:
Placa Patente:
Modelo: *
*
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Cilindrada: *
Combustible:

DATOS DE CONTACTO
Ingrese a continuación un e-mail y/o un teléfono de contacto a quien se debe enviar la confirmación de inscripción y la Autorización Notarial en caso de que el participante sea menor de edad.
Nombre de Contacto: *
Telefono/Celular de Contacto: *
Email de Contacto: *

DATOS DEL PAGO
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Nro. de Sucursal: *
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